Karcinom nije prepreka roditeljstvu

Razgovarala: Jelena Aleksić

Svake godine u Srbiji oboli oko 4.500 žena od karcinoma dojke. Svaka deseta je mlađa od 40 i u dilemi da li će posle lečenja moći da se ostvari kao majka. Hoće li trudnoća uticati na vraćanje bolesti? Da li je svaka žena koja je bolovala od karcinoma osuđena na život bez dece? Kakve su šanse da ona rodi zdravu bebu i gleda je kako raste, zaljubljuje se i završava fakultet? Doktorka Snežana Šušnjar, priznata onkološkinja i naučnica, još pre 30 godina tragala je za odgovorima na pomenuta pitanja. Bilo je to u vreme kada se trudnoća posle operacije karcinoma dojke nije ni razmatrala kao opcija. Danas, nekoliko decenija kasnije, predanim i upornim radom kroz praksu, naučne studije i istraživanja, doktorka Šušnjar i njen tim dele svoje znanje i umeće sa mladim ženama sa rakom dojke i pružaju podršku u donošenju važne životne odluke o budućem materinstvu. 

„Kada govorimo o raku dojke na početku bih skrenula pažnju na činjenicu da su šanse za izlečenjem veće što se bolest otkriva u ranijem stadijumu. Tada je moguće odstraniti tumor u celini i pazušne limfne čvorove nakon čega pacijent nema više aktivnu bolest, ali ima rizik da se tumor povrati i proširi van regije dojke u druge organe. Ovaj rizik je najmanji ako je tumor u trenutku postavljanja dijagnoze ograničen na dojku i nije se proširio u pazušne limfne čvorove. Vodiči za lečenje raka dojke predviđaju primenu različitih lekova u cilju smanjenja rizika za povratak raka dojke, kao što su hemioterapija i hormonska terapija. Veliki broj ovih pacijentkinja neće iskusiti da se tumor dojke povrati i neće preminuti zbog raka dojke. Želim još jednom da naglasim da je i trudnoća moguća posle lečenja karcinoma koji je otkriven u ranoj fazi bolesti. Jedna naša pacijentkinja se porađala čak četiri puta“, kaže Snežana Šušnjar za Novi magazin

Vi ste upravo time bavite, podržavanjem roditeljstva i začeća nakon preležane maligne bolesti? 

Onkofertilitet je disciplina koja se bavi očuvanjem fertiliteta kod pacijenata koji su oboleli od malignih bolesti. Tu ubrajamo i muškarce i žene, ali se mi ovde bavimo pacijentkinjama sa karcinomom dojke jer je on najučestaliji malignitet kod mladih žena. Zašto moramo da očuvamo reproduktvno zdravlje? Zato što terapije koje se primenjuju u lečenju maligniteta, u prvom redu hemioterapija, mogu da izazovu sterilitet. I zato je jako važno da se pre početka lečenja napravi plan kako smanjiti rizik od neplodnosti. I to je ono što mi radimo, a što uključuje savetovanje o riziku od neplodnosti i mogućnosti začeća, upućivanje na zamrzavanje reproduktivnog materijala i praćenje pacijenata dugi niz godina kasnije. 

Kako to u praksi izgleda? 

Suština je da se pre otpočinjanja hemioterapije, za koju znamo da može da uzrokuje neplodnost, reproduktivni materijal – jajne ćelije ili embrioni, ako se partneri odluče za to – zamrzne i sačuva za period posle završetka lečenja, kada će neke od tih žena poželeti da se ostvare kao roditelji. 

U pitanju su žene mlađe od 40 godina? 

Da, ali to nisu jedini kriterijumi koje valja ispuniti. Najpre da kažem da je proces zamrzavanja reproduktivnog materijala kod žena komplikovaniji nego kod muškaraca. Naročito je delikatno kod žena sa hormono-zavisnim karcinomom dojke koje, u sklopu lečenja posle operacije, primaju hormonsku terapiju 5 do 10 godina. Ali o tome kasnije, prvo da vam odgovorim na pitanje. Ko je kandidat za zamrzavanje jajnih ćelija? Za žene to je maksimum 40 godina starosti jer znamo da nakon tog perioda drastično opadaju šanse za začeće. Takođe, važno je da je tumor dijagnostikovan u ranoj fazi, bez metastaza u drugim organima, što znači da je operabilan i može se odstraniti u celini. Sledeći uslov je odluka da se u lečenju primeni hemioterapija, pre ili posle operacije. 

Još jedan uslov je da žena nema dece ili zamrznute embrione sa aktuelnim partnerom, odnosno da nema zamrznute jajne ćelije bez obzira da li trenutno ima ili nema partnera. Ovo je važno za one žene koje imaju decu iz prve partnerske zajednice, ali u trenutku dijagnostikovanja raka dojke ima drugog partnera sa kojim nema, a želeli bi da imaju decu.

Koliko mladih žena godišnje potraži vašu pomoć? 

Od kada smo u Institutu za onkologiju i radiologiju Srbije otvorili Ambulantu za onkofertilitet oko sto žena godišnje izrazi želju da razgovara o mogućnosti rađanja. Otprilike na svakih 230 žena starosti od 30 do 40 godina, jedna će imati dijagnozu karcinoma dojke. Kod mlađih žena je dijagnoza još i ređa, ali je karcinom dojke i u starosnoj grupi od 20 do 30 godina najučestaliji malignitet. Zato je važno da svakoj toj mladoj ženi koja želi da rodi, pružimo šansu da zatrudni, jer mi sada imamo podatke i sa velikom pouzdanošću možemo da kažemo da trudnoća ne pospešuje povratak raka dojke čak i kod onih žena sa dijagnozom hormono zavisnih tumora. 

Otprilike na svakih 230 žena starosti od 30 do 40 godina, jedna će imati dijagnozu karcinoma dojke. 

Kako izgleda to kad jedna mlada žena od 35 godina sazna da boluje od maligniteta, a želela bi i da bude majka jednog dana? 

Prirodno je da su te žene u velikom strahu hoće li trudnoća povećati rizik od povratka bolesti. Žene su u strahu i hoće li stimulacija jajnika koja prethodi zamrzavanju jajnih ćelija uticati na ponašanje karcinoma, ali naši podaci ne ukazuju na to da se time pogoršava ishod lečenja. Jedna analiza koja je uključila oko 100.000 pacijentkinja od kojih se 7.500 porodilo, pokazala je da žene koje su zatrudnele imaju i bolje ishode lečenja i da duže žive od žena koje se nisu porađale. To su veliki brojevi i rezultati su vrlo pouzdani, ali uprkos tome ne možemo da kažemo da trudnoća deluje protektivno. Ono što možemo sa velikom dozom sigurnosti da tvrdimo je to da trudnoća ne povećava dodatno rizike da se povrati rak dojke u odnosu na postojeći rizik određen faktorima rizika u trenutku postavljanja dijagnoze, kao što su veličina i biologija tumora i broj limfnih čvorova zahvaćenih tumorom. 

Ispostavilo se i da se čak terapija može prekinuti kako bi se iznela trudnoća? 

Da, to su stvarno dobre vesti. Naime, kod žena sa hormon zavisnim karcinomom dojke savetuje se da nakon operacije uzimaju hormonsku terapiju u trajanju od 5-10 godina. A to može biti problem, na primer, za ženu kojoj je dijagnostikovan tumor sa 35 godina nakon završetka hormonske terapije ona će imati više od 40 godina kada su šanse da zatrudni male. Zato se u svetu sprovodi studija, u kojoj i mi učestvujemo, koja je pokazala da je moguće privremeno prekinuti ovu terapiju, izneti trudnoću, a onda nastaviti sa terapijom bez povećanja kratkoročnog rizika za recidiv. 

Terapije u lečenju karcinoma mogu uticati na sterilitet i zato se pre otpočinjanja bilo kakve terapije obezbeđuje zamrzavanje reproduktivnog materijala 

Možete li detaljnije da objasnite rezultate ove studije? 

Od oko 500 uključenih žena rođeno je 365 beba. Kada smo uporedili ishode lečenja između žena koje su privremeno prekinule terapiju i žena kod kojih nije bilo prekida, pokazalo se da između njih nema razlike. 

Moram da naglasim, ipak, da je većina žena učesnika u studiji imalo manje rizike za povratak bolesti i da su ispraćene relativno kratko, oko četiri godine. Međutim, tu nije kraj. Mi nastavljamo da pratimo zdravlje ovih žena i u narednim godinama, jer je važno da saznamo da li će se ovakav povoljan rezultat održati i u dužem vremenskom periodu. Poznato je da hormon receptor pozitivni rak dojke nosi rizik da se povrati i posle pet i više godina i zato je važno da se rade kontrolni pregledi u dužem vremenskom periodu. 

Onkofertilitet je disciplina koja se bavi očuvanjem fertiliteta kod pacijenata koji su oboleli od malignih bolesti. Tu ubrajamo i muškarce i žene, ali se mi ovde bavimo pacijentkinjama s karcinomom dojke jer je on najučestaliji malignitet kod mladih žena.

Šta je sa ženama kojima je u trudnoći dijagnostikovan tumor? 

Mi imamo određeni broj žena koje smo lečili u trudnoći i uglavnom je bio u pitanju karcinom dojke. Otprilike jedna od 3.000 trudnoća se komplikuje pojavom karcinoma dojke. U tom slučaju, on se, nažalost otkriva u kasnijoj fazi jer se ne prepozna zbog činjenice da je dojka promenjena trudnoćom. Ali kada se rak dojke otkrije, postoje protokoli šta se i kako radi. Lečenje raka dojke u trudnoći, kao i oblast onkofertiliteta, su zaista regulisana vodičima koji nam daju sigurnost da radimo najbolje za pacijenta, jer su svi protokoli zasnovani na naučnim dokazima. Dijagnoza raka dojke u trudnoći naročito je delikatna, jer postoji konflikt interesa između majke i deteta: pravo majke da odmah započne lečenje i pravo deteta da što duže „bude u stomaku“ i da se rodi u terminu. 

Iskustvo jedne mame 

Jedna od pacijentkinja doktorke Šušnjar je i lektorka iz Beograda koja je za Novi magazin ispričala svoju priču. Sa dijagnozom karcinoma dojke se susrela samo nekoliko dana nakon 31. rođendana. 

„U trenutku kada sam posložila mnoge životne kockice i kada je doslovno trebalo da osnujem porodicu, ja dobijam ovakvu dijagnozu. Činilo mi se smrtnu presudu.

Tada sam jedino razmišljala da spasem živu glavu, što je podrazumevalo operaciju, hemioterapije, zračenje… Potomstvo mi nije bilo ni na kraj pameti. Ali bilo je u planu za neku dalju budućnost.

Zato sam posle konsultacija s lekarima, prvenstveno s doktorkom Snežanom Šušnjar, čiji sam pacijent, odlučila da zamrznem jajne ćelije, koje me evo danas, posle sedam godina, zdravu, čekaju.

U međuvremenu, tačnije posle pet godina redovnih kontrola, dobila sam zeleno svetlo da ostanem u drugom stanju. I uspela sam. Prirodnim putem. Trudnoću i porođaj kakav sam imala poželela bih svakoj ženi koja želi da postane mama.

Ali da se vratim na početak, u tu moju 31. godinu života.

Hronično nezadovoljstvo izdvajam kao najopasniju boljku koja je mene, očigledno, izjedala iznutra i razvila se u ozbiljnu bolest.

U trenutku kad se naziralo da neke stvari idu nabolje, napipala sam kvržicu. Nekih mesec dana nisam tome pridavala značaja, jer, pobogu, imam 30 godina, opasne kvržice napipavaju starije žene, ne devojke kao ja. Međutim, neki osećaj u stomaku mi nije davao mira. I rešim da ga ne ignorišem više. 

Otišla sam kod svog ginekologa, divne dr Olivere Milović iz DZ Stari grad, koja mi je dala uput za IORS jer se na UZ videlo da postoji promena i da treba da me pogleda hirurg. Po njenoj preporuci tražila sam dr Zorana Kozomaru. Tog petka, uostalom kao i svakog kad je on dežuran, hodnik dnevne bolnice IORS je vrveo od žena. Bila sam ubedljivo najmlađa. Pregled, pa zakazivanje mamografije, biopsija, sveukupno više od mesec dana agonije, i na kraju – invazivni karcinom. To sam odmah uočila kad sam podigla rezultat na šalteru. Sve se zamaglilo osim tih slova – i n v a z i v n i  k a r c i n o m. Bio je petak. 18. novembar 2016. Dan koji mi je promenio život u korenu.

Sećam se, sedela sam s mamom u hodniku čekajući konzilijum. Bio je 22. novembar, Sveti Nektarije. Na njenu bolom prožetu rečenicu: ’Da je sreće da sad sedimo u nekom porodilištu, a ne ovde…’, odmahnula sam glavom, kroz koju mi je u nekakvoj izmaglici prolazilo: ’Sedećemo…’

Tokom operacije nije bilo neprijatnih iznenađenja, dr Kozomara je odstranio deo zahvaćen rakom i limfne žlezde, koje su, srećom, bile čiste. Taj deo procedure me uopšte nije plašio, jedva sam čekala da izvade to zlo iz mene, posle kao da sam lakše disala. Mirnije.

Strah sam imala od hemioterapije. Sećam se, plakala sam kad je trebalo da primim prvu, ne znajući šta me čeka, i plakala sam kad sam primila poslednju, iz istog razloga – šta sad?! Taj period između, neću da lažem, bio je težak. I fizički i psihički. Ali uz porodicu, momka, prijatelje, psihoterapiju nekako je prošlo. Sad kad se osvrnem na taj period, dnevnu bolnicu hemioterapije IORS pamtim kao svoj drugi dom, gde sam stekla i prijatelje za život. Na primer, divnu sestru Maju.

Ili divnu, predivnu doktorku Snežanu Šušnjar na odeljenju za onkofertilitet.

Na njena vrata sam zakucala kad sam shvatila da možda ipak treba da razmišljam i nekoliko koraka unapred. Mlada sam. Imam momka, koji je sa mnom u celoj ovoj i svim prethodnim pričama, i biće, zašto da ne, i u nekim budućim. Svakako smo planirali decu i zato smo otišli po savet kod dr Šušnjar. Kad sam je ugledala prvi put i rekla zašto smo tu, suze su mi same krenule. Ona je tada uzela moje papire i letimično ih pogledala, da bi me zatim zagrlila i rekla mi: „Nemojte molim Vas da plačete, po ovome što vidim, Vi imate odlične prognoze!“ Malo je reći da se u meni tad nešto preokrenulo. Ako sam ranije i sumnjala, tog momenta sam uverila sebe da moj život tek počinje, iako me je lečenje tek čekalo.

I evo, 7 godina kasnije, sve ovo pišem dok moje dete spava. Zdravo, veselo dete koje smo moj ondašnji momak a sadašnji muž dobili prirodnim putem bez ikakvih problema, a bila sam zamrzla jajne ćelije za svaki slučaj. Da, rekla sam da imam 38 godina, ali sam zaboravila da kažem da imam i hašimoto. Danas zaboravim i koju ruku ne smem da bockam za vađenje krvi, pa se podsećam na licu mesta. Svašta se zaboravi. I treba.

Ne treba samo da zaboravimo da živimo, ali ne bilo kako. Životarenje nije život. I ja imam bolje i lošije dane, a kad su ovi drugi aktualni, stanem, udahnem duboko i setim se rečenice koju mi je muž nedavno rekao: „Biraj svoje bitke.“ To je zaista nešto najpametnije što sam čula u poslednje vreme, jer te natera da zastaneš i zapitaš se šta ti je stvarno važno i zašta se treba boriti.“

I u tom slučaju se menjao medicinski pristup? 

Ranije se indukovao prevremeni porođaj da bi majka mogla što ranije da započne lečenje. Međutim, ispostavilo se da to nije dobra strategija jer žene koje su tako započele lečenje nisu imale ništa bolje rezultate od žena koje su u trudnoći započele lečenje, da bi se u devetom mesecu porodile. Ali, znate li ko je imao bolje rezultate? Deca koja su rođena u terminu, jer to naprosto garantuje njihov normalan psiho-fizički razvoj i bolje zdravlje u životu.

Šta se pokazalo najbolje i za majku i za bebu? 

Sada se lečenje započinje što pre, odmah nakon isteka prvog tromesečja. Primenjuje se hemioterapija koja je bezbedna za bebu. Pokazalo se da deca izložena hemioterapiji u toku trudnoće nemaju veći rizik od urođenih poremećaja u razvoju ili kognitivnih poremećaja. Hormonska terapija i zračna terapija se ne primenjuju u trudnoći, a slučaju da je indikovano, može se bezbedno sprovesti i hirurško lečenje. 

Dijagnoza raka dojke u trudnoći naročito je delikatna jer postoji konflikt interesa između majke i deteta: pravo majke da odmah započne lečenje i pravo deteta da što duže „bude u stomaku“ i da se rodi u terminu. 

Tekst je prenet sa portala Novi magazin.