Milutin Kostić: Psihijatri imaju ogromnu moć koju olako koriste

Razgovarala: Tena Erceg, Izvor: Novosti

Dr. Milutin Kostić specijalist je psihijatrije zaposlen u Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu, gdje vodi Dnevnu bolnicu za odrasle. Također je i klinički asistent na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu, na katedri psihijatrije. Ove dvije natuknice iz profesionalne biografije mogle bi navesti na zaključak da je dr. Kostić tipičan praktičar mejnstrim psihijatrije zapadnog civilizacijskog kruga u 21. stoljeću.

No on sebe naziva kritičarom psihijatrije, što u eri enormne ekspanzije dijagnosticiranja mentalnih poremećaja i prepisivanja psihofarmaka nije česta pojava. Svoju struku smatra najfascinantnijom granom medicine i baš zato vjeruje da ju je bitno predstaviti “narodnim masama”. Stoga je prošle godine s kolegama pokrenuo podkast “Dva i po psihijatra”, a snimili su već 82 epizode u kojima obrađuju najrazličitije teme, od “klasičnih” psihijatrijskih kakve su posttraumatski stresni poremećaj i fobije, pa do onih koje se bave identitetom, emocijama ili psihodelicima. No sve ga više, kaže, zanima politička dimenzija psihijatrije pa mu je želja započeti novi podkast s medicinskom istraživačkom novinarkom iz SAD-a Jeanne Lenzer, u kojemu bi se bavili utjecajem politike na znanost, medicinu i psihijatriju.

Prošlog ljeta dr. Kostić vratio se s devetomjesečne Fulbrightove stipendije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta Massachusetts u Bostonu, gdje je surađivao s tamošnjom profesoricom psihologije Lisom Cosgrove.

– Karijeru sam započeo baveći se biološkom psihijatrijom, ali sam s vremenom doživeo razočaranje, a u tom traženju otkrio sam socijalnu psihijatriju kao pristup koji društvo smatra glavnim faktorom koji određuje kako se osećamo, ali koji se danas u velikoj meri ignoriše – kaže nam.

– Cosgrove se bavi konfliktima interesa koji utiču na donošenje odluka, na primer na koji način psihijatrijska asocijacija formira timove koji prave kriterijume koji će se koristiti u praksi. Bitno je znati da su ti kriterijumi stvar konsenzusa jer je naučna baza, nažalost, još uvek vrlo slaba. Ona se konkretno bavila time koliko novca od farmaceutske industrije dobivaju oni koji te kriterijume određuju i koliko netko tko ima finansijske koristi od toga da što više ljudi bude dijagnostikovano može biti obektivan, šta god to u ovom trenutku značilo. Nedavno nam je izašao prvi rad, kritika nove dijagnostičke kategorije koja se zove poremećaj produženog tugovanja (prolonged grief disorder).

Ko sve ima korist

O čemu se radi?

Depresija se definiše kao set simptoma odnosno deo njih koji traje duže od dve nedelje. Izuzetak iz te definicije dosad je bio gubitak bliske osobe, ali sada se i to uključilo na način da se samo tugovanje koje traje do godine dana smatra “normalnim”. To po nama predstavlja nastavak patologizacije svake normalne ljudske reakcije odnosno tretiranje kao poremećaja svake iole duže doživljene neprijatne emocije. Bavili smo se i novim lekom koji se koristi u postpartalnoj depresiji, gde smo uočili isti princip, a to je bavljenje ljudskim telom na jedan tehnološki način, bez razumevanja šireg društvenog konteksta. Na primer, za postpartalnu depresiju znamo jasnu vezu s trajanjem porodiljskog odsustva, ali unatoč tome umesto da poboljšavamo kvalitetu života porodilja, mi im radije dajemo lekove.

Kritični ste prema biološkom pristupu, koji je mejnstrim u psihijatriji. Zašto?

U Škotskoj, na primer, svaka peta odrasla osoba ima prepisan antidepresiv, a slično je i u drugim zapadnim zemljama, no problem je što tu masovnost prati vrlo mala efikasnost. Biomedicinski model zaboravlja na psihološke koncepte, zaboravlja kako funkcionišemo kao društvena bića. Postoje studije koje govore da je, recimo, kod jednog broja ljudi koji pate od anksioznosti povećana amigdala, ili da je kod jednog broja ljudi s depresijom snižen serotonin.

Takve studije imaju određenu naučnu zvučnost, ali one zapravo nemaju pravu naučnu potporu. Ogroman broj tih studija je lažno pozitivan, ne mogu da se replikuju, njihova klinička vrednost je vrlo dubiozna, dok s druge strane ne možete da snimite mozak nekoj osobi ili uradite genetiku i time dokažete da on ili ona ima depresiju. U pitanju je cela jedna mašinerija koja sad već hrani samu sebe. Vi ne možete da kupite ogroman milionski MRI uređaj, opremite laboratoriju, uposlite silne ljude i kažete “sve ovo šta mi radimo nema veze”. Od vas se očekuje da date neku vrstu pozitivnih rezultata. I to onda dovodi do precenjivanja onoga što se takvim istraživanjima dobija jer, naravno, ako se nečim kao naučnik bavite, želite i da verujete u to.

Za postpartalnu depresiju znamo jasnu vezu s trajanjem porodiljskog odsustva, ali unatoč tome umesto da poboljšavamo kvalitetu života porodilja, mi im radije dajemo lekove

Spomenuli ste serotonin. U časopisu “Molecular Psychiatry” 2022. godine objavljena je meta analiza “serotoninske hipoteze” depresije koja je tu hipotezu dovela u pitanje. Što je pokazala ta analiza?

Autori te studije uzeli su brojna istraživanja iz različitih sfera i ustanovili da nema dokaza o smanjenom serotoninu kod pacijenata. Moguće je da postoje dokazi o blago smanjenoj razini serotonina kod osoba koje uzimaju terapiju, što je međutim vrlo interesantno iz perspektive sve više informacija o samoj zavisnosti o antidepresivima. Naime, ako kod pacijenta nema nedostatka serotonina, a mi ga povećavamo, onda će i organizam da se prilagodi tako da smanjuje produkciju serotonina, što je jedan od potencijalnih mehanizama kako dolazi do apstinencione krize kod prekidanja terapije.

S druge strane, to šta nema dokaza ne znači da hipoteza nije validna jer ne možemo garantovati ni da ne postoje određeni pacijenti koji imaju nedostatak serotonina. Problem je u tome što se psihijatrija općenito vrlo brzo zaleće da hipoteze predstavi kao dokaze. Postoji istraživanje koje se zove paradoks lečenja i učestalosti obolenja (treatment-prevalence paradox), a koje ukazuje na to da istovremeno imamo sve više lečenja depresije i sve više same depresije. Jedna od pretpostavki zašto se to događa je upravo to da, jer zapravo nema biohemijskog poremećaja mozga, spoljnim uticanjem dolazi do prilagođavanja mozga na to stanje, a time i do hronifikacije depresije. Ukoliko je to točno, mi ustvari kod barem određenog broja pacijenata činimo više štete nego koristi dodajući serotonin tamo gde ga suštinski ne fali.

Drugo objašnjenje, za koje mislim da je važnije jer naginje socijalnoj psihijatriji, jeste upravo medikalizacija jezika koja dovodi do pasivizacije ljudi, jer jednom kada uđete u taj proces psihijatrizacije i patologizacije neprijatnih osećanja, vi više ne razmišljate o tome što biste mogli da uradite, nego čekate da lek odradi svoje. To je takozvani looping efekt o kojem je pisao Ian Hacking. Ako vi uđete u moju sobu i kažete mi da ste tužni, a ja vam kažem da imate depresiju, vi sebe počinjete doživljavati na drugačiji način, postajete označeni kao bolesni. U pitanju je jedna ogromna i opasna moć koju mi psihijatri koristimo vrlo olako. To su strašno teške rečenice koje određenom broju pacijenata daju jednu prizmu kroz koju sebe razumeju na način za koji mislim da im dugoročno čini više štete nego koristi.

Patologizacijom, porukom da su ljudi bespomoćni pojedinci, razbijamo zdrave mehanizme rezilijentnosti. Pritom, naravno, ne želim da negiram ničiju patnju, ali važno je reći i da svaka patnja ne znači odmah i bolest

Kako objašnjavate činjenicu da navedena studija o serotoninu nije imala utjecaja na prakticiranje psihijatrije?

Treba pogledati ko ima koristi od toga. Prvi ko ima korist je vlast. Ako su ljudi nesrećni zbog malih plata, loših životnih uslova ili nedostatka perspektivnosti, za vlast je bolje da je to problem pojedinca koji je bolestan nego da taj pojedinac ide da se žali, da protestuje, da bude deo jedne zajednice koja pokušava da stvari učini boljima.

Drugi su farmaceutska industrija i psihoterapijske organizacije, koje također učestvuju u individualizovanju problema. Smatram da i jedna i druga imaju određenu vrednost, ali je ta vrednost u ovom trenutku dramatično precenjena. Problem je dakle ideološki, u kapitalističkom društvu sve se individualizuje. Ti moraš ili biološki da promeniš svoj mozak unošenjem lekova ili da promeniš svoje ponašanje i razumevanje sveta kroz psihoterapijski rad.

Treći koji imaju korist su psihijatrijska udruženja, jer kada se u javnosti puno govori o mentalnom zdravlju, to dovodi i do povećanja finansiranja, broja pacijenata u privatnoj praksi, broja kliničkih istraživanja i slično. Četvrta grupa koja ima koristi nekada su i sami pacijenti, jer je kratkoročna korist odnosno pozitivan efekat ovog pristupa vrlo izražen, a to je oduzimanje odgovornosti. Ali ne samo pacijentu, već i lekaru, jer i meni je lakše dati lek nego ulaziti u razumevanje svake komplikovane životne priče.

Antidepresivi i deca

Nakon pandemije Covida-19 primjetan je ogroman porast broja kampanja osvješćivanja i destigmatizacije mentalnih bolesti. Ima li to i kontraproduktivne učinke?

Stigma nije u potpunosti nestala, ali mislim da je apsolutno važno razmisliti ima li sadašnji stepen stigme istu vrednost kakvu je imao pre 30 godina. Imamo vrlo konkretna istraživanja koja pokazuju da je spremnost da se poseti psihijatra i traži pomoć, posebno kod mladih, dramatično veća nego pre 30 godina. Što se tiče kampanja, u 99 posto slučajeva različite medijske ličnosti koje učestvuju u njima rade to iz najbolje namjere, s potpuno altruističnom željom da se pomogne, ali je problem u tome što mi na kolektivnom nivou negde očigledno grešimo. Ako sve više ljudi traži pomoć, a stanje je sve gore, moramo sebi postaviti to pitanje.

Osim toga, dobar deo tih kampanja finansira farmaceutska industrija, a kada tome pridodamo da su neke od dijagnoza vrlo arbitrarne, vrlo je izvesno i da će neki ljudi početi da se preispituju i ako nemaju razloga za to i možda na taj način uđu u jedan proces koji često postaje doživotan. Patologizacijom, porukom da su ljudi bespomoćni pojedinci, razbijamo zdrave mehanizme rezilijentnosti. Pritom, naravno, ne želim da negiram ničiju patnju, ali važno je reći i da svaka patnja ne znači odmah i bolest. Destigmatizacija dakle ima pozitivne aspekte kao što su prihvatanje društva, postajanje delom zajednice, ali može dovesti i do samodijagnostikovanja, u nekim slučajevima čak i romantizovanja, kao primerice u slučajevima neuroatipičnih stanja kao što je ADHD.

Niste dječji psihijatar, ali kako vidite trend medikalizacije kod djece i adolescenata, i kako s ovim demografskim skupinama provoditi pristup za koji se zalažete, a koji podrazumijeva zajedničko odlučivanje o liječenju?

Kada su u pitanju deca i adolescenti, istraživanja prilično jasno pokazuju da antidepresivi nemaju pozitivan efekat na ove skupine. Kasnije su rezultati dosta bolji, ali zaista ne vidim opravdanja da se deci i adolescentima prepisuju lekovi za depresiju i anksioznost, eventualno za opsesivno-kompulzivni poremećaj. Što se tiče zajedničkog donošenja odluka, to je jedan ideal kojem treba težiti, ali to je ideal koji ne funkcioniše uvek i za sve. On puno bolje funkcioniše u granama medicine koje nisu toliko medijski prisutne, ali kada imate sve više pacijenata koji dolaze s unapred oformljenim mišljenjem, kao što je slučaj u psihijatriji, ne kreće se od nulte točke, posebno kada su u pitanju mladi, koji su bombardovani ovakvim sadržajima.

Danas se rutinski govori i o tome kako su nove generacije antidepresiva bezopasne i da ne razvijaju ovisnost. Je li to točno?

Antidepresivi jesu solidno bezbedni lekovi, a to im je donekle i usud zato što se baš zbog toga tako olako i prepisuju. Za benzodiazepine već jako dugo znamo da stvaraju zavisnost, to nije kontraverzno pitanje. Što se tiče antidepresiva, tek se 2019. s velikom studijom Jamesa Daviesa i Johna Reada pokazalo kako je apstinenciona kriza značajno češća nego što se mislilo. Oko 50 posto ispitanih je imalo krizu, a polovica od tih ozbiljne, duže i po intenzitetu jače simptome. Dakle 30 godina od izlaska Prozaca, prvog SSRI antidepresiva (selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina, op. a.), kada je krenuo i trend masovnog prepisivanja, dobili smo prve studije koje o tome govore. Jedan od razloga zašto se to nije prepoznavalo jeste to što simptomi krize liče na povratak depresije odnosno recidiv. Zbog toga se ranije uopšte nije uzimala u obzir mogućnost da ti simptomi predstavljaju apstinencionu krizu, no nakon 2019. i to nam je poznato.

Tekst je prenet sa portala Novosti.