Kritika Kriznog štaba Srbije: Manjak informacija – višak grešaka

5. Jun 2020.
U odsustvu pravovremenog i suštinskog razumevanja informacija koje su pred sobom imali, članovi Kriznog štaba odlučili su da na mesec dana zatvore sve građane. Sa zdravstvenim sistemom koji je i pre pandemije bio u očajnom stanju, propalom zbog niskog nivoa investicija, korupcije i masovnog egzodusa medicinskog kadra, drugog rešenja nije ni bilo. Ipak, odluka da se pacijenti leče neproverenom terapijom zahteva ozbiljnu kritiku zato što je ugrozila zdravlje pacijenata
Nikola Ivica
Nikola Ivica

Piše: Nikola Ivica*

Zvanično, Srbija je pretrpela prvi talas pandemije koronavirusa sa oko 250 žrtava, što svakako nije najgori mogući scenario koji smo mogli da zamislimo. Ključnu ulogu u upravljanju kriznom situacijom imao je tim lekara i profesora koje ću u ovom tekstu nazivati Kriznim štabom, a ne stručnim jer niko od njih nije naročito stručan u svojoj oblasti, u modernom smislu ovog termina.

Nauka je danas globalizovana i, bez obzira na to iz koje zemlje čovek dolazi, mora se takmičiti u naučnom doprinosu s naučnicima iz svih krajeva sveta. Zato danas termin stručnjak podrazumeva da je osoba dala doprinos naučnom napretku u globalnim okvirima – kada je neko stručan, onda se misli da je lider u svojoj oblasti na globalnom nivou, a ne u društvu lokalnih estradnih zvezda. Nažalost, niko u Kriznom štabu nije ostvario značajniji doprinos u svojoj naučnoj oblasti. Niko od članova Kriznog štaba nije globalno poznat po tome što je, na primer, izolovao neki novi virus, razvio novi epidemiološki model ili novu tehnologiju za dijagnostikovanje bolesti. To je bilo sasvim očigledno kada se kod donošenja odluka članovi Kriznog štaba nisu oslanjali na sopstvene istraživačke i intelektualne kapacitete već isključivo na strane. Citirali su se isključivo strani naučni radovi, a kada je Kina poslala pomoć u ljudstvu, činilo se da je Krizni štab postao PR-služba kineskih lekara. Ali čak i da je Krizni štab bio sastavljen od nobelovaca, oni su svoje odluke morali da donese na osnovu podataka, eksperimenata i modela koji su transparentno predstavljeni javnosti na uvid i kritiku jer snaga argumenata ne zasniva se na autoritetu ličnosti (koji u našem slučaju i ne postoji) već na kvalitetu eksperimentalnih rezultata i održivosti pretpostavki.

Zato mislim da treba izbegavati reč stručnjak i da u narednim mesecima i godinama treba ozbiljno analizirati i kritikovati rad Kriznog štaba kako bi institucije Srbije bolje reagovale na nastavak trenutnog izazova, kao i na epidemije koje nas u budućnosti čekaju.

Zbog iskustva sa Kriznim štabom pre i nakon proglašenja vanrednog stanja, građani Srbije imaju puno pravo da ne veruju ovom Vladinom telu koje je zaduženo za zaštitu kolektivnog zdravlja. Ponašanje, izjave i odluke Kriznog štaba ugrozili su zdravstvenu bezbednost građana Srbije, a jedan od ključnih problema u donošenju i sprovođenju odluka bilo je potpuno odsustvo transparentnosti. Građani Srbije ni u jednom trenutku nisu raspolagali podacima, modelima ili naučnim radovima na osnovu kojih je Krizni štab donosio odluke. Na primer, mi ne znamo kako je doneta odluka da se hlorokin koristi u terapiji za Covid-19. Ona je verovatno bazirana na radovima iz grupe Didijera Raula, kao i na osnovu saveta kineskih lekara koji su se vodili svojim preliminarnim istraživanjima. Ispostaviće se da su naučni radovi Raula, najblaže rečeno, problematični zbog loše kontrolisanih ispitivanja, kao i očiglednog manipulisanja podacima, a kineski stručnjaci upozoravali su da su neophodna istraživanja s većim brojem pacijenata.

Da je Krizni štab otvoreno dao na uvid podatke i istraživanja kojima se vodio, stručna i šira javnost imale bi priliku ukažu na greške u radovima i u razmišljanju i pogrešne odluke su mogle ranije da se isprave. U barem tri navrata veća transparentnost Kriznog štaba mogla je da spreči donošenje pogrešnih odluka.

KONFERENCIJA KOJA SE NE SME PONOVITI

Za efikasno upravljanje kriznom situacijom neophodno je bilo da Krizni štab raspolaže pouzdanim informacijama na osnovu kojih je mogao da proceni rizik svojih odluka. Ali raspolaganje pouzdanim informacijama nije i dovoljno za upravljanje ovakvom vrstom krize. Članovi Kriznog štaba morali bi da budu u stanju da razumeju situaciju u kojoj se nalaze, kao i da o njoj obaveste građane, o čijim se životima brinu.

Krizni štab je od prvog dana morao da informiše sve građane Srbije koje podatke u vezi s virusom i epidemijom u Vuhanu poseduje, koje epidemiološke modele koristi u predviđanjima razvoja situacije, kao i na osnovu kojih informacija donosi sve svoje odluke. To bi građanima omogućilo da bolje razumeju situaciju u kojoj su se našli i, još bitnije, omogućilo bi da kritikuju odluke Kriznog štaba ukoliko se one baziraju na lošim podacima, modelima ili jednostavno nemaju logike.

Setimo se sramne konferencije za štampu 26. februara, na kojoj su predstavnici Kriznog štaba tvrdili da je SARS-CoV-2 “smešan virus” koji se leči rakijom. Ova konferencija desila se više od mesec dana nakon što je Vuhan stavljen pod mere karantina 23. januara. Pritom, Vuhan je grad koji ima zdravstveni i biotehnološki sistem o kojem Beograd može samo da sanja. Sledećeg dana (24. januara) tim medicinskih doktora iz Vuhana objavio je prvi naučni rad u jednom od najpopularnijih svetskih medicinskih časopisa (The Lancet), u kojem navode da su pacijenti zaraženi novim virusom u velikom broju primani na odeljenje intenzivne nege (32 odsto), a veliki broj pacijenata je i preminuo (15 odsto, Huang et al. Lancet 2020; 395: 497–506).

Nakon ovog izveštaja, koji bi zabrinuo svakog ozbiljnog lekara, 29. januara kineski centar za kontrolu i prevenciju bolesti objavio je naučni rad u jednom od najprestižnijih medicinskih časopisa (The New England Journal of Medicine), u kojem su izračunali da je bazični reproduktivni broj (R0) novog virusa između 1,4 i 3,9 i zaključili da je postojao prenos virusa sa čoveka na čoveka od sredine decembra prošle godine (Li et al. N Engl J Med 2020; 382:1199-1207).

Ova dva izveštaja bila su dovoljna da se shvati da SARS-CoV-2 ima potencijal da izazove ozbiljnu pandemiju, smrt i patnju, ali na to su upozoravali i izveštaji koji su skoro svakodnevno objavljivani u prestižnim svetskim časopisima tokom celog februara. Ako su ovi podaci bili dostupni celom svetu još u januaru, a Krizni štab Srbije krajem februara zaključio da je u pitanju smešan virus koji se leči rakijom, postavlja se pitanje kojim se podacima i radovima vodio Krizni štab da bi došao do svog zaključka?

Plašim se da je u pitanju bio samo nedostatak transparentnosti i namerno izostavljanje relevantnih informacija koje su bile od izuzetnog značaja za građane. Budući lideri u epidemiologiji morali bi iz ove epizode da izvuku važnu pouku, a to je da je transparentnost i iskren odnos s javnošću ključ u uspešnom upravljanju kriznim situacijama čak i kada je određeni broj informacija o novom patogenu nepoznat.

OTROV ZVANI HLOROKIN

U odsustvu pravovremenog i suštinskog razumevanja informacija koje su pred sobom imali, članovi Kriznog štaba odlučili su da na mesec dana zatvore sve građane. Sa zdravstvenim sistemom koji je i pre pandemije bio u očajnom stanju, propalom zbog niskog nivoa investicija, korupcije i masovnog egzodusa medicinskog kadra, drugog rešenja nije ni bilo. Ipak, odluka Kriznog štaba da se pacijenti leče neproverenom terapijom koja uključuje kombinaciju hlorokina i azitromicina zahteva ozbiljnu kritiku zato što je ugrozila zdravlje pacijenata.

Zbog nepostojanja efektivne terapije za Covid-19, mnogi već postojeći lekovi testirani su kako bi se eventualno preusmerili na lečenje nove bolesti. Jedan od lekova koji je imao značajan efekat u sprečavanju inficiranja ćelija je i poznati antimalarik hidroksihlorokin (kao i analog hlorokin). Ali sprečavanje ćelija da budu zaražene virusom u epruveti ne mora da znači da molekul ima i terapijski efekat u organizmu.

Kao bomba je u medijima odjeknuo apstrakt iz grupe francuskog lekara Didijera Raula (Didier Raoult), u kojem se tvrdilo da “je izlečeno 98 odsto pacijenata” bez znakova toksičnosti hidroksihlorokina i antibiotika azitromicina iako su ovi lekovi poznati kao toksični, pogotovo za srčane bolesnike. Ipak, iz dva istraživačka rada koja je njegova grupa naknadno objavila nije moglo da se zaključi da hidroksihlorokin i azitromicin imaju bilo kakav terapijski efekat! Radovi su, u stvari, potpuno bezvredni. Osim što su istraživanja loše kontrolisana i izvedena, u jednom od radova, na primer, bez ikakvog objašnjenja su isključeni podaci o pacijentima koji su završili na intenzivnoj nezi ili koji su preminuli, tako da je krajnji rezultat izgledao bolji nego što je zaista bio.

Isto je radio i s podacima koji mu nisu išli u prilog – neke je prekrajao, neke izbacivao. Nijedan ozbiljan naučnik ne bi mogao da poveruje u takve podatke bez dodatnih istraživanja. Stoga su ubrzo nakon Raulovih tvrdnji i mnoge druge zemlje počele da vrše ispitivanja hidroksihlorokina sa azitromicinom ili bez njega. U Švedskoj su klinička ispitivanja prekinuta zbog prevelike toksičnosti lekova još u martu. Istraživanja urađena tokom aprila i maja u Francuskoj, Kini, Brazilu i Americi pokazala su da ova kombinacija nema terapijski efekat na Covid-19. Štaviše, neka od ranih istraživanja pokazala su da ova kombinacija lekova može da poveća smrtnost kod zaraženih pacijenata.

Ako i ovo nije bilo dovoljno, poslednja dobro kontrolisana analiza podataka iz 617 bolnica širom sveta, koja obuhvata hiljade pacijenata, pokazuje da je smrtnost značajno uvećana kod ljudi koji su dobijali hlorokin ili hidroksihlorokin, a još veća ako se pridoda i azitromicin. Dakle, ne samo da kombinacija lekova nema terapijski efekat nego i šteti pacijentima.

Zvanični protokol Kriznog štaba u kojem se hlorokin koristi kao standardna terapija za Covid-19 trebalo je promeniti istog trenutka kada je svetska naučna zajednica ukazala na manipulacije, nekonzistentnosti i neetičnost u radovima koje je objavila grupa Didijera Raula. Koliko mi je poznato, to još uvek nije urađeno (28. maj). Etičnost odluke da se neproverena kombinacija lekova daje pacijentima u okviru standardne terapije mora da bude predmet ozbiljne debate. Mora se postaviti pitanje jesu li pacijenti i njihove porodice bili svesni rizika u koji su dovedeni? Zašto se u Srbiji nije uradilo randomizirano kliničko istraživanje na malom broju pacijenata pre nego što je neproverena kombinacija lekova ušla u standardni protokol? U ovom trenutku zaraženi i njihove porodice morali bi da imaju mogućnost da odbiju primenu ove terapije. Opet, da je postojala transparentnost i otvorenost pri donošenju odluka, naučna i šira javnost u Srbiji mogla je da dobije priliku da ukaže na propuste u razumevanju kliničkih istraživanja članova Kriznog štaba i spreči štetu koja je pacijentima naneta.

Krajnje je vreme da Krizni štab počne da deli sve podatke, modele i predviđanja sa građanima Srbije i da dozvoli da bude kritikovan za svaku svoju odluku, kao što to dozvoljavaju i srodne institucije u razvijenim zemljama. Transparentnost je najjeftinije oruđe koje Krizni štab poseduje za podizanje efikasnosti svog rada

MALO JAČI GRIP, PA MALO SLABIJI VIRUS

U svojoj poslednjoj etapi pred parlamentarne izbore Krizni štab je odlučio da obavesti građane Srbije da je virus oslabio. Kao i u proteklih nekoliko meseci, građane nisu udostojili toga da im pokažu niti jedan podatak kojim bi poduprli svoje tvrdnje. Za razliku od američkih, ruskih i kineskih epidemiologa koji upozoravaju na aktivnost virusa i u letnjim mesecima dok pripremaju strategiju za još jači epidemiološki talas nadolazeće jeseni i zime, srpski epidemiolozi su izgleda došli do monumentalnog otkrića da je virus oslabio. Ono što ostaje nejasno jeste zašto virus nije oslabio nigde drugde u svetu osim u Srbiji? U Iranu je, na primer, u toku ogroman drugi talas koji traje već nekoliko nedelja. Ili, kako to da virus nije oslabio u Belorusiji, gde se broj novozaraženih već mesec dana drži na oko 900? U Rusiji i Americi epidemija je tek počela da jenjava nakon skoro mesec dana od uvođenja mera izolacije, a u Brazilu je epidemija na vrhuncu iako su prvi slučajevi otkriveni krajem februara.

Termin stručnjak podrazumeva da je osoba dala doprinos naučnom napretku u globalnim okvirima – kada je neko stručan, onda se misli da je lider u svojoj oblasti na globalnom nivou, a ne u društvu lokalnih estradnih zvezda

Iako je RNK virus, SARS-CoV-2 se ponaša kao DNK virus, u smislu da poseduje enzime koji konstantno ispravljaju greške prilikom replikacije virusa. To znači da virus nije u stanju da brzo mutira, a to potvrđuju i rezultati sekvenciranja virusa iz celog sveta. Virus je zasad promenio sekvencu svojih proteina na samo nekoliko pozicija i najbitnija od tih promena učinila je virus više, a ne manje zaraznim (D614G u S proteinu). Hipoteza da virusi vremenom zbog nagomilanih mutacija gube na virulentnosti i zaraznosti stoji, ali samo pod uslovom da virus ima sposobnost da brzo mutira. Ukoliko virus nije u stanju da mutira, kao što je to slučaj sa SARS-CoV-2, ta teza pada u vodu. Ipak, ostavljam mogućnost da Krizni štab poseduje i drugačije informacije, ali to bi morali da pokažu sekvenciranjem virusa koji i dalje cirkuliše u Srbiji.

Još jedan mehanizam koji može da oslabi aktivnost virusa jeste stvaranje kolektivnog imuniteta. Ali visok procenat imunih na SARS-CoV-2 nemaju ni oblasti koje su bile najgore pogođene. Na primer, u Španiji je procenat imunih oko pet odsto, u Njujorku oko 15 odsto, a u Stokholmu je svega oko sedam procenata. Na osnovu toga, procenat imunih na SARS-CoV-2 u Srbiji verovatno nije ni iznad jednog postotka, ali to će odrediti rezultati najavljenih seroloških ispitivanja za koja ne znamo ni koje testove koriste, ni na koji je način izmerena preciznost tih testova, niti da li će ti podaci ikada biti objavljeni. Čak i da nekim čudom srpsko sunce steriliše SARS-CoV-2 – što ne polazi za rukom iranskom ili brazilskom suncu – kako ćemo da dočekamo jesen i zimu bez imuniteta i jasne strategije?

Krajnje je vreme da Krizni štab počne da deli sve podatke, modele i predviđanja sa građanima Srbije i da dozvoli da bude kritikovan za svaku svoju odluku, kao što to dozvoljavaju i srodne institucije u razvijenim zemljama. Transparentnost je najjeftinije oruđe koje Krizni štab poseduje za podizanje efikasnosti svog rada.

Da je Krizni štab otvoreno dao na uvid podatke i istraživanja kojima se vodio, stručna i šira javnost bi imale priliku da ukažu na greške u radovima i u razmišljanju i pogrešne odluke su mogle ranije da se isprave. U barem tri navrata veća transparentnost Kriznog štaba mogla je da spreči donošenje pogrešnih odluka

*Autor je doktorand na MIT-u i naučnik na Koch Institutu za integrativno istraživanje raka

Tekst je prenet iz Novog magazina.